"*" indicates required fields نام و نام خانوادگی کودک* کد ملی کودک*تاریخ تولد کودک*روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031ماه123456789101112سال1423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300تلفن همراه*برای ارسال نتیجه لطفا شماره همراه خود را واردکنید. حیطه برقراری ارتباط: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. 1. آیا کودکتان گاهی صداهای غان و غون(صداهایی مثل غرغره کردن یا قل قل کردن از ته گلویش) در می آورد؟* بله گاهی هنوز نه 2. آیا کودکتان صداهایی مانند «اووو» ،« آآه» ، «قه » و «گه» در می آورد؟* بله گاهی هنوز نه 3. وقتی با کودکتان حرف می زنید، آیا او در پاسخ صداهایی ایجاد می کند؟* بله گاهی هنوز نه 4. آیا وقتی با کودکتان حرف می زنید، لبخند می زند؟* بله گاهی هنوز نه 5. آیا کودکتان لبخند ملایمی می زند؟* بله گاهی هنوز نه 6. بعد از اینکه مدتی در دیدرس کودکتان نبوده اید، آیا او با دیدن شما لبخند می زند یا هیجان زده می شود؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات درشت: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. 1. وقتی کودکتان به پشت خوابیده است، آیا بازوها و پاهایش را تکان می دهد و پیچ و تاب و وول می خورد؟* بله گاهی هنوز نه 2. وقتی کودکتان روی شکم خوابیده، آیا سرش را به یک طرف می چرخاند؟* بله گاهی هنوز نه 3. وقتی کودکتان روی شکم خود خوابیده، آیا سرش را بیش از چند ثانیه بالا نگه می دارد؟* بله گاهی هنوز نه 4. وقتی کودکتان به پشت خوابیده، آیا با پاهایش لگد پرانی می کند؟* بله گاهی هنوز نه 5. وقتی کودکتان به پشت خوابیده، آیا سرش را از یک طرف به طرف دیگر حرکت می دهد؟* بله گاهی هنوز نه ۶-وقتی کودکتان روی شکمش خوابیده، آیا بعد از این که سرش را بالا می گیرد، به جای این که سرش سقوط کند یا نا گهان پایین بیفتد، می تواند سر را دوباره به آرامی روی زمین بگذارد؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات ظریف: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. وقتی کودکتان بیدار است، آیا معمولا دستش به صورت مشت شده و بسته است؟ (حتی ا گر کودکتان قبلا این کار را انجام می داده ولی دیگر این کار را نمی کند، پاسخ «بله » را علامت بزنید.)* بله گاهی هنوز نه ٢-آیا ا گر کف دست کودکتان را لمس کنید، او انگشتتان را در دستش می گیرد؟* بله گاهی هنوز نه ٣- وقتی یک اسباب بازی را در دست کودکتان قرار می دهید، آیا برای مدت کوتاهی آن را در دستش نگه می دارد؟* بله گاهی هنوز نه ۴- آیا کودکتان صورت خود را با دستانش لمس می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۵-آیا وقتی کودکتان بیدار است دست هایش را باز یا نیمه باز نگه می دارد؟ (برخلاف دوره نوزادی که دست هایش به حالت مشت بودﻧﺪ)؟* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان به لباس های خود چنگ می زند یا آن را می خراشد؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حل مسئله: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. 1. آیا کودکتان به اشیائی که در فاصله 20 تا 25 سانتی از او قرار دارند، نگاه می کند؟* بله گاهی هنوز نه 2. وقتی شما به اطراف حرکت می کنید، آیا کودکتان با چشمانش شما را دنبال میکند؟* بله گاهی هنوز نه 3. وقتی یک اسباب بازی را به آرامی جلوی صورت کودکتان( در فاصله حدود 25 سانتی)، از این طرف به آن طرف حرکت می دهید آیا کودکتان آن را با چشمانش، و گاهی با چرخاندن سرش دنبال می کند؟* بله گاهی هنوز نه 4. وقتی اسباب بازی کوچکی را به آرامی جلوی صورت کودکتان ( در فاصله حدود 25 سانتی) بالا و پایین می برید، آیا کودک اسباب بازی را با چشمانش دنبال می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۵- وقتی کودک خود را در وضعیت نشسته نگه می دارید، آیا او به یک اسباب بازی (تقریبا به اندازه یک جغجغه یا یک فنجان) که شما روبروی او روی میز یا زمین گذاشته اید، نگاه می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۶- وقتی کودکتان به پشت خوابیده و شما یک اسباب بازی را بالای سرش تاب می دهید، آیا او دستانش را به سمت اسباب بازی تکان می دهد؟* بله گاهی هنوز نه حیطه شخصی_اجتماعی: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١-آیا کودکتان گاهی حتی وقتی شیر نمی خورد، دهانش را طوری حرکت می دهد انگار که دارد چیزی را می مکد؟* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا وقتی کودکتان گرسنه است، جایش را خیس کرده، خسته است یا این که دلش می خواهد بغلش کنید، گریه می کند؟* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان به شما لبخند می زند؟* بله گاهی هنوز نه ۴-وقتی به کودکتان لبخند می زنید، آیا او هم در پاسخ لبخند می زند؟* بله گاهی هنوز نه ۵-آیا کودکتان دستهایش را تماشا می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۶- وقتی کودکتان سینه مادر یا شیشه شیر را می‌بیند، آیا به نظر می رسد که می داند که به زودی قرار است به او شیر بدهند؟* بله گاهی هنوز نه موارد کلی ١- آیا تست سنجش شنوایی نوزادان برای کودک شما انجام شده است؟ ا گر نه، توضیح دهید. ٢- آیا فرزند شما هر دو دست و هر دو پایش را به خوبی حرکت می دهد؟ ا گر نه، توضیح دهید. ٣- آیا در خانواده والدین سابقه ناشنوایی یا کم شنوایی که از دوران کودکی شروع شده باشد، یا مشکلات بینایی وجود دارد؟ ا گر بله، توضیح دهید. ۴- آیا فرزند شما تا کنون هر نوع بیماری (مشکل پزشکی) جدی و مهمی داشته است؟ ا گر بله، توضیح دهید. ۵- آیا دربار هرفتارهای فرزندتان (مثلا خوردن یا خوابیدن او) نگرانی خاصی دارید؟ ا گر بله، توضیح دهید. ۶-آیا چیز دیگری درباره ی فرزندتان شما را نگران و دلواپس کرده است؟ ا گر بله، توضیح دهید. بررسی تست* ویزیت تشخیص و درمان ویزیت ارزیابی با دکتر متخصص بررسی شود* قیمت: با تیم درمان مجموعه بررسی شود* قیمت: تخفیفکدتخفیف دارید؟ وارد کنید مجموع تایید شماره موبایل
