"*" indicates required fields نام و نام خانوادگی کودک* کد ملی کودک*تاریخ تولد کودک*روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031ماه123456789101112سال1423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300تلفن همراه*برای ارسال نتیجه لطفا شماره همراه خود را واردکنید. حیطه برقراری ارتباط: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا بدون اینکه شما به فرزندتان نشان دهید، وقتی می گویید «پیشی را نشون بده » یا میپرسید «هاپو کو؟ »، کودکتان با انگشتش به تصویر درست اشاره می کند؟(اگر یک تصویر را هم درست تشخیص می دهد کافی است.)* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان یک جمله دو کلمه ای را تقلید می کند؟ برای مثال، زمانی که شما یک عبارت دو کلمه ای، مثل "آب بده"، "نی نی بیا"، "بابا رفت"، "مامان بخور"، "بریم بازی"، "برو خونه"، یا "این چیه؟" را می گویید، آیا کودک هر دو کلمه را برایتان تکرار می کند ؟ (حتی ا گر کلمات کودک به سختی قابل فهم هستند، پاسخ "بله" را علامت بزنید)* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان بدون این که شما با ایما و اشاره کردن یا نشان دادن با انگشت او را راهنمایی کنید، می تواند حداقل سه مورد از این نوع دستورات را بصورت جدا از هم، انجام دهد؟ الف: «اسباب بازی رو روی میز بذار » ب: «در رو ببند » ج: «یه توپ برام بیار » د:«ماشینت رو پیدا کن » ه:«دستمو بگیر » و:«کتابت رو بردار »* بله گاهی هنوز نه ۴- ا گر به یک توپ یا گربه، ماشین، کلاه و...یا تصویر آنها اشاره کنید و از کودکتان بپرسید «این چیه؟ »، آیا او حداقل نام یک تصویر را درست می گوید؟* بله گاهی هنوز نه ۵-آیا کودکتان دو یا سه کلمه که مفاهیم مختلفی را می رسانند، با هم می گوید؟ مثل "هاپو ببین"، "مامان اومد خونه"، یا "پیشی رفت"؟ ترکیب هایی از کلمات مثل "بای بای"، "خیلی خوب"، "تموم شد" و"این چیه؟" که تنها یک مفهوم را می رسانند، مد نظر نیستند و نباید آنها را حساب کنید. لطفاً یک نمونه از کلمات ترکیبی که کودکتان بکار می برد، را بیان کنید :* بله گاهی هنوز نه مثال کودک:* ۶- آیا کودکتان حداقل دو مورد از کلماتی مثل( "مال من "، " من "، " تو،"شما") را بطور صحیح بکار می برد؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات درشت: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- اگر یک دست کودکتان را بگیرید، آیا از پله ها پایین می رود؟ علاوه بر گرفتن دست مادر او می تواند دستش را به دیوار یا نرده ها هم بگیرد. (این صحنه را می توانید در جاهایی که دارای پلکان هستند، مثلاً در یک فروشگاه یا پارک یا در منزل مشاهده کنید)* بله گاهی هنوز نه ٢-وقتی به کودکتان نشان می دهید که چطور یک توپ بزرگ را شوت کند، آیا تلاش می کند که با حرکت دادن پای خود به سمت جلو یا راه رفتن به سمت توپ، به توپ لگد بزند؟ (اگر فرزندتان می تواند به خوبی توپ را شوت کند هم پاسخ «بله » را علامت بزنید.)* بله گاهی هنوز نه ٣- ﺁﯾﺎ ﮐﻮدﮎ ﺧﻮدش ﺑﻪ ﺗﻨﻬﺎﯾﯽ ﺣﺪاﻗﻞ از دو ﭘﻠﻪ ﺑﺎﻻ ﯾﺎ ﭘﺎﯾﻴﻦ ﻣﯽ رود؟ ﭼﻨﻴﻦ اﻣﺮﯼ را ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﻴﺪ در ﺟﺎهاﯾﯽﮐﻪ داراﯼ ﭘﻠﮑﺎن هستند ،ﻣﺜﻼ در ﭘﺎرﮎ و ﯾﺎ در ﻣﻨﺰل مشاهده کنید) .ﺣﺘﯽ اﮔﺮ ﮐﻮدﮎ دﺳﺘﺶ را ﺑﻪ دﯾﻮار ﯾﺎ ﻧﺮدﻩ ﻣﯽ ﮔﻴﺮد، ﭘﺎﺳﺦ "ﺑﻠﻪ" را ﻋﻼﻣﺖ ﺑﺰﻧﻴﺪ).* بله گاهی هنوز نه ۴- آیا کودکتان نسبتاً خوب می دود و می تواند بدون اینکه به چیزی برخورد کند یا بیفتد دویدنش را متوقف سازد؟* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان طوری می پرد که هر دو پایش همزمان از روی زمین بلند شوند (جفت پا می پرد)؟* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان بدون اینکه دستش را به عنوان تکیه گاه به جایی بگیرد، با پرت کردن پایش به سمت جلو، توپ را شوت کند؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات ظریف: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان قاشق را با جهت درست به دهان می برد، طوری که معمولا غذا از آن نریزد؟* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان صفحات یک کتاب را خودش به تنهایی ورق می زند؟ (ممکن است که هر بار چند صفحه را باهم ورق بزند)* بله گاهی هنوز نه ٣- کودکتان وقتی تلاش می کند دستگیره ی توپی در را بچرخاند، اسباب بازی اش را کوک کند، در چیزی مانند در شیشه مربا را برای باز و بسته کردن آن بچرخاند، از حرکت چرخشی مچ دستش استفاده می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۴- آیا کودکتان کلید چراغها را روشن و خاموش می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان خودش به تنهایی هفت لگو یا مکعب یا اسباب بازی کوچک را روی هم قرار می دهد؟* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان می تواند یک نخ یا بند کفش را از میان چیزهای کوچکی مثل دانه تسبیح درشت یا مهره درشت رد کند ؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حل مسئله: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١-بعد از این که می بیند شما با مداد شمعی(یا مداد یا خودکار) خطی از بالا به پایین کاغذ رسم می کنید، آیا با کشیدن تنها یک خط روی کاغذ در هر جهتی، کار شما را تقلید می کند؟اگر فرزندتان خط خطی می کند پاسخ «هنوز نه » را انتخاب کنید.* بله گاهی هنوز نه بله هنوز نه٢- وقتی یک خرده نان یا نخود و لوبیا در یک بطری کوچک شفاف می افتد، آیا کودکتان بطری را سروته می کند تا آن را بیرون بیاورد؟ (نحوه انجام این کار را نشانش ندهید) می توانید از یک بطری یا شیشه شیر کودک استفاده کنید.* بله گاهی هنوز نه ٣-آیا کودکتان وانمود می کند که اشیاء چیزهای دیگری هستند؟ برای مثال، آیا کودکتان یک فنجان را روی گوشش می گیرد و وانمود می کند که گوشی تلفن است؟ یا یک جعبه را روی سرش می گذارد و وانمود می کند که یک کلاه است؟ یا از یک اسباب بازی کوچک برای هم زدن غذا استفاده می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۴- کودکتان چیزها را سر جای خودشان قرار می دهد؟ برای مثال آیا می داند که اسباب بازی هایش باید در سبد یا قفسه ی اسباب بازی ها قرار گیرد و پتویش باید روی تخت و ظرف ها باید در آشپزخانه باشند؟* بله گاهی هنوز نه ۵- اگر کودکتان چیزی را بخواهد که دستش به آن نمی رسد، آیا یک صندلی، چهارپایه یا جعبه پیدا می کند تا روی آن بایستد دستش برسد(برای مثال برای برداشتن یک اسباب بازی از روی میز یا برای «کمک کردن » به شما در آشپزخانه)* بله گاهی هنوز نه ۶- در حالی که کودکتان نگاه می کند، چهار شیء مثل مکعب یا ماشین اسباب بازی را در یک ردیف کنار هم قرار دهید. آیا کودکتان کار شما را تقلید کرده و حداقل دو مکعب را کنار یکدیگر می چیند؟ (می توانید از قرقره های نخ، جعبه های کوچک، یا سایر اسباب بازی ها نیز استفاده کنید).* بله گاهی هنوز نه حیطه شخصی_اجتماعی: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان از یک فنجان یا لیوان، مایعات می نوشد و بعد آن را طوری پایین می گذارد که فقط کمی از مایعات آن بیرون بریزد؟* بله گاهی هنوز نه ٢-آیا کودکتان ادای کارهایی را که شما انجام می دهید، در می آورد، مانند پاک کردن چیزی که ریخته، جارو کردن، شانه کردن موها و نماز خواندن؟* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان می تواند با چنگال غذا بخورد؟* بله گاهی هنوز نه ۴- وقتی کودکتان با یک عروسک یا یک حیوان پارچه ای بازی می کند، آیا وانمود می کند که آن را در آغوش تاب می دهد، به او غذا می دهد، پوشکش را عوض می کند، او را می خواباند یا کارهایی از این قبیل انجام می دهد؟* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان یک کامیون کوچک، کالسکه یا هر اسباب بازی چرخ دار دیگری را هل می دهد، آن را دور اشیاء حرکت می دهد و اگر به گوشه ای رسید که نتوانست بچرخد، عقب عقب بیرون می آید؟* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان برای نامیدن خود بیشتر اوقات از کلمه «من » به جای اسم خودش، استفاده می کند؟ برای مثال بیشتر میگوید «من این کار را کردم » تا اینکه بگوید «مریم این کار را کرد* بله گاهی هنوز نه موارد کلی ١- ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﺷﻤﺎ ﺁﯾﺎ ﮐﻮدﮐﺘﺎن ﺧﻮب ﻣﯽ ﺷﻨﻮد؟ اﮔﺮ ﻧﻪ ﺗﻮﺿﻴﺢ دهید. ٢- آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر کودکان همسنش صحبت می کند؟ اگر نه، توضیح دهید. ٣- آیا بیشتر چیزهایی که فرزندتان می گوید را می فهمید؟ اگر نه، توضیح دهید. ۴-آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر بچه های همسنش راه می رود، می دود و از چیزها بالا می رود؟ اگر نه، توضیح دهید. ۵- آیا در خانواده والدین سابقه ناشنوایی یا کم شنوایی که از دوران کودکی شروع شده باشد، وجود دارد؟ اگر بله، توضیح دهید. ۶- آیا درباره ی بینایی فرزندتان نگرانی دارید؟ ا گر بله، توضیح دهید. ٧- آﯾﺎ در ﻣﻮرد ﮐﻮدک ﺧﻮد ﻧﮕﺮاﻧﯽ ﺧﺎﺻﯽ دارﯾﺪ؟ اﮔﺮ ﺑﻠﻪ ﺗﻮﺿﯿﺢ دھﯿﺪ بررسی تست* ویزیت تشخیص و درمان ویزیت ارزیابی با دکتر متخصص بررسی شود* قیمت: با تیم درمان مجموعه بررسی شود* قیمت: تخفیف مجموع تایید شماره موبایل
