"*" indicates required fields نام و نام خانوادگی کودک* کد ملی کودک*تاریخ تولد کودک*روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031ماه123456789101112سال1423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300تلفن همراه*برای ارسال نتیجه لطفا شماره همراه خود را واردکنید. حیطه برقراری ارتباط: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان بدون این که شما با ایما و اشاره کردن یا نشان دادن با انگشت او را راهنمایی کنید، می تواند حداقل سه مورد از این نوع دستورات را بصورت جدا از هم، انجام دهد؟ الف: «اسباب بازی رو روی میز بذار » ب: «در رو ببند » ج: «یه توپ برام بیار » د:«ماشینت رو پیدا کن » ه:«دستمو بگیر » و:«کتابت رو بردار »* بله گاهی هنوز نه ٢- اگر به یک توپ یا گربه، ماشین، کلاه و...یا تصویر آنها اشاره کنید و از کودکتان بپرسید «این چیه؟ »، آیا او حداقل نام یک تصویر را درست می گوید؟* بله گاهی هنوز نه ٣- وقتی از کودکتان می خواهید که با انگشتش به بینی اش، چشمهایش، موهایش، پاهایش، گوش هایش و غیره اشاره کند، آیا حداقل به هفت قسمت از اعضای بدن درست اشاره می کند؟(او می تواند به اعضای بدن خودش، شما یا یک عروسک اشاره کند. ا گر به سه تا شش جزء از بدن درست اشاره می کند، گزینه ی «گاهی » را انتخاب کنید.)* بله گاهی هنوز نه ۴- آیا کودکتان حداقل دو مورد از کلماتی مثل( "مال من "، " من "، " تو،"شما") را بطور صحیح بکار می برد؟* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان با سه یا چهار کلمه جمله می سازد؟ لطفاً مثال بزنید:* بله گاهی هنوز نه مثال کودک:* ۶- بدون اینکه از هر گونه اشاره با انگشت یا حرکت بدنتان برای راهنمایی کودکتان استفاده کنید، به او بگویید «کتاب را روی میز بگذار » و «کفش را زیر صندلی بگذار ». آیا کودک هر دو دستور را پشت سر هم و بطور صحیح انجام می دهد؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات درشت: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان خودش به تنهایی حداقل از دو پله بالا یا پایین می رود؟ او ممکن است برای این کار نرده یا دیوار را بگیرد. (این صحنه را می توانید در جاهایی که دارای پلکان هستند، مثلاً در یک فروشگاه یا پارک یا در منزل مشاهده کنید).* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان نسبتاً خوب می دود و می تواند بدون اینکه به چیزی برخورد کند یا بیافتد دویدنش را متوقف سازد؟* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان طوری می پرد که هر دو پایش همزمان از روی زمین بلند شوند (جفت پا می پرد)؟* بله گاهی هنوز نه ۴-آیا کودکتان بدون اینکه دستش را به عنوان تکیه گاه به جایی بگیرد، با پرت کردن پایش به سمت جلو، توپ را شوت کند؟* بله گاهی هنوز نه ۵-آیا کودکتان می تواند جفت پا(به طوری که هر دو پایش همزمان از روی زمین بلند شود) ،حداقل حدود ۸ سانتی متر به جلو بپرد؟* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان با گذاشتن یک پا روی هر پله (به طوری که پای چپ روی یک پله باشد و پای راست روی پله بعدی)، از پله ها بالا می رود؟ ممکن است که کودک دستش را به نرده یا دیوار بگیرد.* بله گاهی هنوز نه توجه : اگر به پرسش 6 در حرکات اصلی جواب «بله » یا «گاهی » داده اید، به سوال 1 هم جواب «بله » بدهید حیطه حرکات ظریف: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- کودکتان وقتی تلاش می کند دستگیره ی توپی در را بچرخاند، اسباب بازی اش را کوک کند، در چیزی مانند در شیشه مربا را برای باز و بسته کردن آن بچرخاند، از حرکت چرخشی مچ دستش استفاده می کند؟* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان کلید چراغها را روشن و خاموش می کند؟* بله گاهی هنوز نه ٣- بعد از این که شما جلوی چشم کودکتان با مداد شمعی یا مداد یا خودکار خطی از بالا به پایین صفحه رسم کردید، از او بخواهید که خطی مثل خط شما بکشد. اجازه ندهید او خط خود را روی خط شما بکشد. آیا کودکتان با کشیدن تنها یک خط در جهت عمودی )از بالا به پایین صفحه کاغذ(، کار شما را تقلید می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۴-آیا کودکتان خودش به تنهایی هفت لگو یا مکعب یا اسباب بازی کوچک را روی هم قرار می دهد؟* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان می تواند یک نخ یا بند کفش را از میان چیزهای کوچکی مثل دانه تسبیح درشت یا مهره درشت رد کند ؟* بله گاهی هنوز نه ۶- کنار کودکتان بنشینید. بعد از این که شما جلوی چشم کودکتان خطی در جهت افقی(از سمت راست به چپ صفحه یا چپ به راست) رسم کردید، از او بخواهید که خطی مثل خط شما بکشد. اجازه ندهید او خط خود را روی خط شما بکشد. آیا فرزندتان با کشیدن تنها یک خط در جهت افقی (راست به چپ یا چپ به راست)، کار شما را تقلید می کند؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حل مسئله: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١-آیا کودکتان وانمود می کند که اشیاء چیزهای دیگری هستند؟ برای مثال، آیا کودکتان یک فنجان را روی گوشش می گیرد و وانمود می کند که گوشی تلفن است؟ یا یک جعبه را روی سرش می گذارد و وانمود می کند که یک کلاه است؟ یا از یک اسباب بازی کوچک برای هم زدن غذا استفاده می کند؟* بله گاهی هنوز نه ٢- کودکتان چیزها را سر جای خودشان قرار می دهد؟ برای مثال آیا می داند که اسباب بازی هایش باید در سبد یا قفسه ی اسباب بازی ها قرار گیرد و پتویش باید روی تخت و ظرف ها باید در آشپزخانه باشند؟* بله گاهی هنوز نه ٣- زمانی که به آینه نگاه می کند، بپرسید «.... کجاست؟ » (نام کودکتان را بگویید.) آیا کودکتان به تصویرش در آینه اشاره می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۴-اگر کودکتان چیزی را بخواهد که دستش به آن نمی رسد، آیا یک صندلی، چهارپایه یا جعبه پیدا می کند تا روی آن بایستد دستش برسد(برای مثال برای برداشتن یک اسباب بازی از روی میز یا برای «کمک کردن » به شما در آشپزخانه)* بله گاهی هنوز نه ۵-در حالی که کودکتان نگاه می کند، چهار شیء مثل مکعب یا ماشین اسباب بازی را در یک ردیف کنار هم قرار دهید. آیا کودکتان کار شما را تقلید کرده و حداقل دو مکعب را کنار یکدیگر می چیند؟ (می توانید از قرقره های نخ، جعبه های کوچک، یا سایر اسباب بازی ها نیز استفاده کنید).* بله گاهی هنوز نه ۶- زمانی که به تصویر اشاره می کنید و از کودکتان می پرسید «این چیه؟» آیا کودک کلمه ای را می گوید که به معنی یک شخص، باشد؟(برای پاسخ هایی مثل «نی نی » ، «پسر » ،« آقا» ، «دختر» ، «بابا »، گزینه «بله » را انتخاب کنید.) لطفاً پاسخ کودکتان را در اینجا بنویسید:* بله گاهی هنوز نه مثال کودک:* حیطه شخصی_اجتماعی: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- اگر هر کدام از حرکات زیر را انجام دهید، آیا کودکتان حداقل یکی از آنها را تقلید می کند؟ الف. دهانتان را باز کنید و ببندید ب. پلک بزنید ج. لاله گوش خود را بکشید د.گونه خود را نوازش کنید.* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان می تواند با چنگال غذا بخورد؟* بله گاهی هنوز نه ٣- ﺁﯾﺎ ﺑﻴﺸﺘﺮ ﻣﻮاﻗﻊ ﺑﺮاﯼ ﻧﺎﻣﻴﺪن از "ﻣﻦ" ،"ﻣﺮا" و "ﺑﻪ ﻣﻦ" اﺳﺘﻔﺎدﻩ ﻣﯽ ﮐﻨﺪ؟ ﺑﺮاﯼ ﻣﺜﺎل، "ﻣﻦ ﺁب ﻣﯽ ﺧﻮام" ﺑﻪ ﺟﺎﯼ اﯾﻨﮑﻪ ﺑﮕﻮﯾﺪ":ﻣﺮﯾﻢ ﺁب ﻣﯽ ﺧﻮاد".* بله گاهی هنوز نه ۴- وقتی کودکتان با یک عروسک یا یک حیوان پارچه ای بازی می کند، آیا وانمود می کند که آن را در آغوش تاب می دهد، به او غذا می دهد، پوشکش را عوض می کند، او را می خواباند یا کارهایی از این قبیل انجام می دهد؟* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان یک کامیون کوچک، کالسکه یا هر اسباب بازی چرخ دار دیگری را هل می دهد، آن را دور اشیاء حرکت می دهد و اگر به گوشه ای رسید که نتوانست بچرخد، عقب عقب بیرون می آید؟* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان خودش کت، ژا کت یا بلوزش را بدون کمک می پوشد؟* بله گاهی هنوز نه موارد کلی ١- ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﺷﻤﺎ ﺁﯾﺎ ﮐﻮدﮐﺘﺎن ﺧﻮب ﻣﯽ ﺷﻨﻮد؟ اﮔﺮ ﻧﻪ ﺗﻮﺿﻴﺢ دهید. ٢- آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر کودکان همسنش صحبت می کند؟ اگر نه، توضیح دهید. ٣- آیا بیشتر چیزهایی که فرزندتان می گوید را می فهمید؟ اگر نه، توضیح دهید. ۴-آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر بچه های همسنش راه می رود، می دود و از چیزها بالا می رود؟ اگر نه، توضیح دهید. ۵- آیا در خانواده والدین سابقه ناشنوایی یا کم شنوایی که از دوران کودکی شروع شده باشد، وجود دارد؟ اگر بله، توضیح دهید. ۶- آیا درباره ی بینایی فرزندتان نگرانی دارید؟ ا گر بله، توضیح دهید. ٧- آﯾﺎ در ﻣﻮرد ﮐﻮدک ﺧﻮد ﻧﮕﺮاﻧﯽ ﺧﺎﺻﯽ دارﯾﺪ؟ اﮔﺮ ﺑﻠﻪ ﺗﻮﺿﯿﺢ دهید. بررسی تست* ویزیت تشخیص و درمان ویزیت ارزیابی با دکتر متخصص بررسی شود* قیمت: با تیم درمان مجموعه بررسی شود* قیمت: تخفیفکد تخفیف دارید؟ وارد کنید مجموع تایید شماره موبایل
