"*" indicates required fields نام و نام خانوادگی کودک* کد ملی کودک*تاریخ تولد کودک*روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031ماه123456789101112سال1423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300تلفن همراه*برای ارسال نتیجه لطفا شماره همراه خود را واردکنید. حیطه برقراری ارتباط: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- وقتی از کودکتان می خواهید که با انگشتش به بینی اش، چشمهایش، موهایش، پاهایش، گوش هایش و غیره اشاره کند، آیا حداقل به هفت قسمت از اعضای بدن درست اشاره می کند؟(او می تواند به اعضای بدن خودش، شما یا یک عروسک اشاره کند. اگر به سه تا شش جزء از بدن درست اشاره می کند، گزینه ی «گاهی » را انتخاب کنید.)* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان با سه یا چهار کلمه جمله می سازد؟ لطفاً مثال بزنید:* بله گاهی هنوز نه مثال کودک:* ٣-بدون اینکه از هر گونه اشاره با انگشت یا حرکت بدنتان برای راهنمایی کودکتان استفاده کنید، به او بگویید «کتاب را روی میز بگذار » و «کفش را زیر صندلی بگذار ». آیا کودک هر دو دستور را پشت سر هم و بطور صحیح انجام می دهد؟* بله گاهی هنوز نه ۴- زمانی که کودک به یک کتاب تصویردار نگاه می کند، آیا به شما توضیح می دهد که درهر تصویر چه کاری انجام می شود یا چه چیزی اتفاق می افتد؟ (برای مثال «هاپ هاپ می کنه» ، «می دوه» ،« می خوره» ، «گریه می کنه ») شما می توانید بپرسید، این سگ(یا پسر) داره چکار می کنه؟* بله گاهی هنوز نه ۵- به کودکتان نشان دهید که زیپ روی یک لباس چگونه بالا و پایین می رود، و بگویید،ببین این بالا و پایین میره ، زیپ را تا نیمه بکشید، و از کودک بخواهید تا آن را پایین بکشد. دوباره زیپ را تا نیمه بیاورید و از کودک بخواهید تا آن را بالا بکشد. چند بار این کار را انجام دهید و هر بار قبل از اینکه از فرزندتان بخواهید زیپ را بالا یا پایین بکشد، زیپ را برگردانید وسط. آیا به طور ثابت، هر بار که می گویید «بالا »، کودک زیپ را بالا می کشد و هر بار که می گویید «پایین »، کودک زیپ را پایین می کشد؟* بله گاهی هنوز نه ۶- زمانی که از کودکتان می پرسید «اسمت چیه؟ » آیا او نام خود یا اسمی که با آن صدایش می کنید، را می گوید؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات درشت: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان بدون اینکه دستش را به عنوان تکیه گاه به جایی بگیرد، با پرت کردن پایش به سمت جلو، توپ را شوت کند؟* بله گاهی هنوز نه ۲- آیا کودکتان طوری می پرد که هر دو پایش همزمان از روی زمین بلند شوند (جفت پا می پرد)؟* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان با گذاشتن یک پا روی هر پله (به طوری که پای چپ روی یک پله باشد و پای راست روی پله بعدی)، از پله ها بالا می رود؟ ممکن است که کودک دستش را به نرده یا دیوار بگیرد.* بله گاهی هنوز نه ۴- آیا کودک بدون اینکه دستش را به جایی بگیرد، برای حدود 1 ثانیه روی یک پایش می ایستد؟* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان در حالت ایستاده ،دستش را تا سطح شانه بالا می برد تا یک توپ را به جلو پرت کند؟) اگر توپ را به سمت پایین ول می کند یا بدون بالا بردن دستش توپ را پرت می کند، پاسخ «هنوز نه » را انتخاب کنید.)* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان می تواند جفت پا (به طوری که هر دو پایش همزمان از روی زمین بلند شود)، حداقل حدود 15 سانتی متر به جلو بپرد؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات ظریف: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- بعد از این که شما جلوی چشم کودکتان با مداد شمعی یا مداد یا خودکار خطی از بالا به پایین صفحه رسم کردید، از او بخواهید که خطی مثل خط شما بکشد. اجازه ندهید او خط خود را روی خط شما بکشد. آیا کودکتان با کشیدن تنها یک خط در جهت عمودی (از بالا به پایین صفحه کاغذ)، کار شما را تقلید می کند؟* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان می تواند یک نخ یا بند کفش را از میان چیزهای کوچکی مثل دانه تسبیح درشت یا مهره درشت رد کند ؟* بله گاهی هنوز نه ٣- کنار کودکتان بنشینید. بعد از این که شما جلوی چشم کودکتان خطی در جهت افقی(از سمت راست به چپ صفحه یا چپ به راست) رسم کردید، از او بخواهید که خطی مثل خط شما بکشد. اجازه ندهید او خط خود را روی خط شما بکشد. آیا فرزندتان با کشیدن تنها یک خط در جهت افقی (راست به چپ یا چپ به راست)، کار شما را تقلید می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۴-بعد از این که جلوی چشمان کودکتان یک دایره رسم کردید، از او بخواهید که مانند شما دایره ای بکشد. اجازه ندهید او دایره خود را روی دایره شما بکشد. آیا کودکتان با کشیدن یک دایره، کار شما را تقلید می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان سعی می کند که با قیچی ایمن و مخصوص کودکان، کاغذی را ببرد؟ لازم نیست که حتماً کاغذ را ببرد، بلکه باید در حالی که کاغذ را با یک دست نگه داشته است، قیچی را با دست دیگرش باز و بسته کند. (شما می توانید به کودکتان نشان دهید که چطور از قیچی استفاده کند. زمانی که کودک از قیچی استفاده می کند کاملاً مراقب باشید تا خطری برایش پیش نیاید.)* بله گاهی هنوز نه ۶- هنگام نقاشی کشیدن، آیا کودکتان مداد، مدادشمعی یا خودکار را مثل یک فرد بزرگسال بین انگشت شست و سایر انگشتانش می گیرد.* بله گاهی هنوز نه حیطه حل مسئله: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١-در حالی که کودکتان نگاه می کند، چهار شیء مثل مکعب یا ماشین اسباب بازی را در یک ردیف کنار هم قرار دهید. آیا کودکتان کار شما را تقلید کرده و حداقل دو مکعب را کنار یکدیگر می چیند؟ (می توانید از قرقره های نخ، جعبه های کوچک، یا سایر اسباب بازی ها نیز استفاده کنید).* بله گاهی هنوز نه ٢- اگر کودکتان چیزی را بخواهد که دستش به آن نمی رسد، آیا یک صندلی، چهارپایه یا جعبه پیدا می کند تا روی آن بایستد دستش برسد(برای مثال برای برداشتن یک اسباب بازی از روی میز یا برای «کمک کردن » به شما در آشپزخانه)* بله گاهی هنوز نه ٣- به کودکتان نشان دهید که چگونه با چند مکعب ، جعبه یا قوطی ، یک پل شبیه به تصویر بسازد. آیا کودکتان با ساختن چیزی شبیه به آن، از کار شما تقلید می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۴- زمانی که به تصویر اشاره می کنید و از کودکتان می پرسید «این چیه؟» آیا کودک کلمه ای را می گوید که به معنی یک شخص، باشد؟(برای پاسخ هایی مثل «نی نی » ، «پسر » ،« آقا» ، «دختر» ، «بابا »، گزینه «بله » را انتخاب کنید.) لطفاً پاسخ کودکتان را در اینجا بنویسید:* بله گاهی هنوز نه مثال کودک:* ۵- زمانی که می گویید «بگو هفت، سه »، آیا کودک همین دو عدد را با همان ترتیبی که گفته اید تکرار می کند؟ خودتان این اعداد را تکرار نکنید. در صورت لزوم، فقط یک بار دیگر یک جفت عدد دیگر را امتحان کنید و مثلا بگویید، «بگو هشت، دو ». اگر کودکتان حداقل یکی از این دو جفت عدد را به طور صحیح تکرار کرد، پاسخ «بله » را برای این سوال علامت بزنید.* بله گاهی هنوز نه ۶- زمانی که می گویید «بگو پنج، هشت، سه »، آیا کودک همین سه عدد را با همان ترتیبی که گفته اید تکرارمی کند؟ خودتان این اعداد را تکرار نکنید. در صورت لزوم، فقط یک بار دیگر یک جفت عدد دیگر را امتحان کنید و مثلا بگویید: «بگو شش، هفت، دو ». ا گر کودکتان حداقل یکی از این دو سری سه تایی اعداد را به طور صحیح تکرار کرد، پاسخ «بله » را برای این سوال علامت بزنید.* بله گاهی هنوز نه حیطه شخصی_اجتماعی: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان از قاشق برای غذا خوردن استفاده می کند و تنها کمی از غذا را میریزد؟* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان یک کامیون کوچک، کالسکه یا هر اسباب بازی چرخ دار دیگری را هل می دهد، آن را دور اشیاء حرکت می دهد و اگر به گوشه ای رسید که نتوانست بچرخد، عقب عقب بیرون می آید؟* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان خودش کت، ژاکت یا بلوزش را بدون کمک می پوشد؟* بله گاهی هنوز نه ۴- وقتی کودکتان در آینه نگاه می کند و شما می پرسید «توی آینه کیه؟ »، آیا در پاسخ می گوید «من » یا اسم خودش را بیان می کند؟* بله گاهی هنوز نه ۵- دقیقاً با استفاده از همین کلمات، از کودکتان بپرسید «تو پسری یا دختر؟ » آیا کودکتان پاسخ صحیح می‌دهد؟* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا زمانی که یک کودک یا فرد بزرگسال دیگری در نوبت است، کودکتان نوبت را رعایت کرده و منتظر نوبتش می ماند؟* بله گاهی هنوز نه موارد کلی ١- ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﺷﻤﺎ ﺁﯾﺎ ﮐﻮدﮐﺘﺎن ﺧﻮب ﻣﯽ ﺷﻨﻮد؟ اﮔﺮ ﻧﻪ ﺗﻮﺿﻴﺢ دهید. ٢- آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر کودکان همسنش صحبت می کند؟ اگر نه، توضیح دهید. ٣- آیا بیشتر چیزهایی که فرزندتان می گوید را می فهمید؟ اگر نه، توضیح دهید. ۴-آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر بچه های همسنش راه می رود، می دود و از چیزها بالا می رود؟ اگر نه، توضیح دهید. ۵- آیا در خانواده والدین سابقه ناشنوایی یا کم شنوایی که از دوران کودکی شروع شده باشد، وجود دارد؟ اگر بله، توضیح دهید. ۶- آیا درباره ی بینایی فرزندتان نگرانی دارید؟ ا گر بله، توضیح دهید. ۷- ﺁﯾﺎ در ﻣﻮرد ﮐﻮدﮎ ﺧﻮد ﻧﮕﺮاﻧﯽ ﺧﺎﺻﯽ دارﯾﺪ؟ اﮔﺮ ﺑﻠﻪ ﺗﻮﺿﻴﺢ دهید. بررسی تست* ویزیت تشخیص و درمان ویزیت ارزیابی با دکتر متخصص بررسی شود* قیمت: با تیم درمان مجموعه بررسی شود* قیمت: تخفیف مجموع تایید شماره موبایل
