"*" indicates required fields نام و نام خانوادگی کودک* کد ملی کودک*تاریخ تولد کودک*روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031ماه123456789101112سال1423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300تلفن همراه*برای ارسال نتیجه لطفا شماره همراه خود را واردکنید. حیطه برقراری ارتباط: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١-. آیا کودکتان درباره یک شیء آشنا، حداقل دو چیز را بیان می کند؟ برای مثال اگر به او بگویید «به من بگو توپت چه جوریه؟ » آیا کودکتان چیزی مثل «گرده، بزرگه، شوتش می کنم، پرتش می کنم » را می گوید؟* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان برای ساختن جملات کامل، از تمام کلمات لازم در یک جمله استفاده می کند؟ به عنوان مثال در بیان جمله «من دارم میرم پارک « ،» بابا داره میره سر کار »، یا «اونجا تاب داره که باهاش بازی کنم؟ »، یا «شما هم میاین؟ ،» یا «توپ رو بده به من »، آیا همه کلمات مثل دارم میرم، داره میره، باهاش، شما، هم، توپ رو، میاین را به طور کامل و صحیح بیان می کند؟* بله گاهی هنوز نه ٣-. آیا کودکتان مواردی مثل «ها » نشانه جمع، «. م، یم » نشانه گذشته، «می » نشانه استمرار را درکلمات بکار می برد؟ برای مثال، آیا کودک شما چیزهایی مثل، «من گربه ها را می بینم» ، «من دارم بازی میکنم »،یا «توپ را شوت کردم » را میگوید؟* بله گاهی هنوز نه ۴- بدون اینکه از اشاره استفاده کنید یا آنچه را که گفته اید، تکرار کنید، آیا کودکتان از سه دستوری که ربطی به یکدیگر ندارند پیروی می کند؟ پیش از آن که فرزندتان شروع به اجرای دسورات کند، هر سه دستور را بیان کنید. برای مثال، میتوانید سه دستور زیر را به کودک ارائه دهید: «دست بزن »، «به طرف در برو » و «بنشین ». یا این سه دستور: «خودکار رو بده به من « ،» کتاب رو باز کن » و «بلند شو* بله گاهی هنوز نه ۵- کودکتان جملات چهار یا پنج کلمه ای را بکار میبرد؟ برای مثال، آیا میگوید، "من ماشین قرمزه رو میخوام"؟ لطفاً یک نمونه بنویسید:* بله گاهی هنوز نه مثال کودک:* ۶- وقتی کودکتان درباره ی چیزی صحبت می کند که قبلا اتفاق افتاده است، آیا از افعال زمان گذشته (ماضی) استفاده میکند، مانند: «خورد» ، « رفت » یا «پرید » ؟ از فرزندتان سوالاتی بپرسید مانند «چطوری رفتیم مغازه؟ »( راه رفتیم. ) « تو خونه دوستت چه کار کردی؟ « بازی کردیم » لطفاً یک مثال بنویسید:* بله گاهی هنوز نه مثال کودک:* حیطه حرکات درشت: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان می تواند حداقل یکبار و بدون اینکه تعادلش را از دست بدهد یا بیافتد، با پای راست یا پای چپ خود به حالت لی لی بالا و پایین بپرد؟* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان در حالت ایستاده ،دستش را تا سطح شانه بالا می برد تا یک توپ را به سمت فردی که در فاصله دو متری او قرار دارد به جلو پرت کند؟) اگر توپ را به سمت پایین ول می کند یا بدون بالا بردن دستش توپ را پرت می کند، پاسخ «هنوز نه » را انتخاب کنید.)* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان می تواند در حالت ایستاده، با هر دو پایش به صورت جفت پا، نیم متر به جلو بپرد؟* بله گاهی هنوز نه ۴- اگر برای کودکتان توپ بزرگی پرتاب کنید، آیا او آن را با هر دو دست می گیرد؟ (باید حدود یک و نیم متر دورتر از فرزندتان بیاستید و پیش از پاسخ دادن به این سوال، دو یا سه بار این کار را تکرار کرده و به او فرصت دهید.)* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودک بدون اینکه دستش را به جایی بگیرد، برای حدود 5 ثانیه روی یک پایش می ایستد؟* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان می تواند مسافتی حدود 5/ 4 متر(تقریباً به اندازه طول یک اتومبیل بزرگ) را روی پنجه پاهایش (نوک پا) راه می رود؟ می توانید نحوه انجام این کار را به اونشان دهید.* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات ظریف: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان با نگاه کردن به تصاویر زیر، بدون اینکه کاغذ خود را بر روی شکلها بگذارد و از روی آنها کپی کند، حداقل سه شکل مشابه آنها را با استفاده از مداد، مداد شمعی، مداد رنگی یا خودکار، روی یک ورق کاغذ بزرگ می کشد؟ آنچه کودک شما رسم می کند، باید از نظر شکل، مشابه تصاویر زیر باشد، ولی اندازه آن می تواند متفاوت باشد.* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان یک یا چند دکمه را باز می کند؟ ( برای انجام این کار، او می تواند دکمه لباس خودش یا عروسکش را باز کند.)* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان هنگام رنگ کردن تصویری در یک کتاب رنگ آمیزی، یا هنگام رنگ کردن یک دایره به اندازه ته استکان که شما برایش کشیده اید، ا کثرا داخل خطوط رنگ میزند (از خط بیرون نمی زند)؟ (برای این منظور کودکتان نباید در ا کثر بخشهای نقاشی، بیش ازحدود نیم تا یک سانتی متر از خط بیرون بزند.)* بله گاهی هنوز نه ۴- از کودکتان بخواهید که با مداد، خطی روی خطی مانند شکل زیر بکشد. آیا فرزندتان بدون اینکه بیش از دو بار از روی خط خارج شود، روی خط زیر، خطی میکشد؟ ( اگر فرزندتان سه بار از روی خط خارج شد، پاسخ «گاهی » را انتخاب کنید.)* بله گاهی هنوز نه ۵- از کودکتان بخواهید تا تصویر یک آدم را روی یک ورق کاغذ سفید بکشد. می توانید به کودک بگویید «عکس یک دختر یا پسر رابکش. » ا گر او آدمی را با سر، تنه، دستها و پاهایش کشید، پاسخ «بله » را علامت بزنید. اگر او آدمی را فقط با سه عضو از اعضای بدن(سر، تنه، دستها، یا پاها) کشید، پاسخ «گاهی » را علامت بزنید. اگرکودکتان آدمی را فقط با دو عضو از اعضای بدن یا کمتر (سر، تنه، دستها، یا پاها) کشید، پاسخ «هنوز نه » را علامت بزنید. کاغذی که کودک روی آن نقاشی را کشیده است، حتما به این پرسشنامه ضمیمه نمایید.* بله گاهی هنوز نه فایل*Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 500 MB.فایل زیر ۵۰۰ مگابایت و با قالب jpg یا png بارگذاری کنید.۶- روی یک تکه کاغذ، خطی از یک طرف کاغذ به طرف دیگر رسم کنید. آیا وقتی یک قیچی ایمن و مخصوص کودکان را به دست کودکتان می دهید، کودکتان با باز و بسته کردن قیچی، یک کاغذ را در یک خط تقریبا صاف به دو نیم می برد. (برای حفظ ایمنی، زمانی که کودک از قیچی استفاده می کند کاملاً مراقب باشیدو او را بپایید.)* بله گاهی هنوز نه حیطه حل مسئله: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- زمانی که اشیایی را به کودکتان نشان دهید و بپرسید «این چه رنگیه؟ »، آیا او پنج رنگ مختلف مثل قرمز، آبی، زرد، نارنجی، سیاه، سفید یا صورتی را نام می برد؟ )تنها در صورتی که کودک نام پنج رنگ را به صورت صحیح بکار برد، پاسخ «بله » را علامت بزنید* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان لباسهای خاص یا لباس های دیگران را می پوشد و «نقش بازی می کند » و وانمود می کند کسی یا چیزی دیگری است؟ برای مثال، کودک ممکن است لباس های مختلفی بپوشد و وانمود کند که مامان، بابا، برادر، خواهر، یا یک حیوان یا موجود خیالی است.* بله گاهی هنوز نه ٣- اگر پنج شی را جلوی کودکتان قرار دهید، آیا او میتواند آنها را با گفتن، «یک،دو،سه،چهار، پنج » آنها به ترتیب بشمارد؟ هنگام پرسیدن این سوال از کودک، نباید با اشاره کردن، انجام حرکت یا نام بردن، به او کمک کنید.* بله گاهی هنوز نه ۴- وقتی از کودکتان می پرسید «کوچکترین دایره کدام است؟ » آیا او با انگشت به کوچکترین دایره اشاره می کند؟ (این را بدون کمک کردن به کودک از طریق اشاره با انگشت، حرکات بدن یا چهره، یا نگاه کردن به کوچکترین دایره، بپرسید.)* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان از 1 تا 15 را بدون اشتباه می شمارد؟ ا گر اینطوراست، پاسـخ «بله » را علامت بزنید. ا گر تا 12 را بدون اشتباه می شمارد، پاسخ «گاهی » را علامت بزنید.* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان نام اعداد را میداند؟ (ا گر سه عدد زیر را میشناسد و نام میبرد پاسخ «بله » را علامت بزنید. ا گر دو عدد از اعداد زیر را شناخت و اسم آنها را گفت، پاسخ «گاهی » را علامت بزنید.)* بله گاهی هنوز نه حیطه شخصی_اجتماعی: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان بدون کمک و به تنهایی، دست هایش را با آب و صابون می شوید و با حوله خشک می کند؟* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان اسم دو یا چند نفر از همبازیهایش را به شما می گوید؟ این اسامی نباید شامل اسم برادرها وخواهرهایش باشد. زمانی که این سوال را از کودک می پرسید، نباید با پیشنهاد دادن اسامی همبازی ها یا دوستانش، به او کمک کنید.* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان می تواند بدون کمک، خمیردندان را روی مسواک بگذارد و تمام دندانهایش را مسواک بزند؟ البته شاید هنوز لازم باشد که بر مسواک زدن کودک نظارت کنید و دوباره دندانهایش را مسواک بزنید.* بله گاهی هنوز نه ۴- آیا کودکتان با استفاده از وسایل آشپزخانه برای خودش غذا می کشد و غذا را از یک ظرف به ظرف دیگر منتقل می کند؟ به عنوان مثال آیا با استفاده از یک قاشق بزرگ ماست را از دبه ماست برمی دارد و در کاسه خود میریزد؟* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان حداقل ۴ مورد از موارد زیر را میگوید؟ الف: نام خودش، ب: نام خانوادگی اش، ج: سن خودش، د: دختر یا پسر بودنش، ه: شهری که در آن زندگی می کند، لطفاً مواردی را که کودک می داند، بنویسید.* بله گاهی هنوز نه مثال کودک:* ۶- آیا کودکتان خودش بدون کمک، لباس هایش را می پوشد یا در می آورد به استثنای دکمه های فشاری یا قابلمه ای، دکمه های معمولی، و زیپ ها؟* بله گاهی هنوز نه موارد کلی ١- ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﺷﻤﺎ ﺁﯾﺎ ﮐﻮدﮐﺘﺎن ﺧﻮب ﻣﯽ ﺷﻨﻮد؟ اﮔﺮ ﻧﻪ ﺗﻮﺿﻴﺢ دهید. ٢- آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر کودکان همسنش صحبت می کند؟ اگر نه، توضیح دهید. ٣- آیا بیشتر چیزهایی که فرزندتان می گوید را می فهمید؟ اگر نه، توضیح دهید. ۴-آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر بچه های همسنش راه می رود، می دود و از چیزها بالا می رود؟ اگر نه، توضیح دهید. ۵- آیا در خانواده والدین سابقه ناشنوایی یا کم شنوایی که از دوران کودکی شروع شده باشد، وجود دارد؟ اگر بله، توضیح دهید. ۶- آیا درباره ی بینایی فرزندتان نگرانی دارید؟ ا گر بله، توضیح دهید. ۷- ﺁﯾﺎ در ﻣﻮرد ﮐﻮدﮎ ﺧﻮد ﻧﮕﺮاﻧﯽ ﺧﺎﺻﯽ دارﯾﺪ؟ اﮔﺮ ﺑﻠﻪ ﺗﻮﺿﻴﺢ دهید. بررسی تست* ویزیت تشخیص و درمان ویزیت ارزیابی با دکتر متخصص بررسی شود* قیمت: با تیم درمان مجموعه بررسی شود* قیمت: تخفیف مجموع تایید شماره موبایل
