"*" indicates required fields نام و نام خانوادگی کودک* کد ملی کودک*تاریخ تولد کودک*روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031ماه123456789101112سال1423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300تلفن همراه*برای ارسال نتیجه لطفا شماره همراه خود را واردکنید. حیطه برقراری ارتباط: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- بدون اینکه از اشاره استفاده کنید یا آنچه را که گفته اید، تکرار کنید، آیا کودکتان از سه دستوری که ربطی به یکدیگر ندارند پیروی می کند؟ پیش از آن که فرزندتان شروع به اجرای دسورات کند، هر سه دستور را بیان کنید. برای مثال، میتوانید سه دستور زیر را به کودک ارائه دهید: «دست بزن »، «به طرف در برو » و «بنشین ». یا این سه دستور: «خودکار رو بده به من « ،» کتاب رو باز کن » و «بلند شو* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان جملات چهار یا پنج کلمه ای را بکار میبرد؟ برای مثال، آیا میگوید، "من ماشین قرمزه رو میخوام"؟ لطفاً یک نمونه بنویسید:* بله گاهی هنوز نه مثال کودک* ٣- وقتی کودکتان درباره ی چیزی صحبت می کند که قبلا اتفاق افتاده است، آیا از افعال زمان گذشته (ماضی) استفاده میکند، مانند: «خورد» ، « رفت » یا «پرید » ؟ از فرزندتان سوالاتی بپرسید مانند «چطوری رفتیم مغازه ؟» ( راه رفتیم. ) « تو خونه دوستت چه کار کردی؟ « بازی کردیم » لطفاً یک مثال بنویسید:* بله گاهی هنوز نه مثال کودک* ۴- آیا کودکتان کلمات مقایسه ای، مثل سنگین تر، قوی تر، یا کوتاهتر را بکار می برد؟ از کودک خود سوالاتی از این دست بپرسید: "ماشین بزرگه ولی اتوبوس......... " (بزرگتره)؛ "گربه سنگینه، ولی آدم......" (سنگین تره)؛ "جوجه کوچیکه، ولی مورچه......." (کوچکتره ) لطفاً یک نمونه بنویسید:* بله گاهی هنوز نه مثال کودک* ۵- آیا کودکتان به پرسش های زیر پاسخ می دهد؟ )ا گر کودکتان تنها به یک سوال جواب میدهد گزینه ی «گاهی » را انتخاب کنید.( «وقتی گرسنه ای چکار میکنی؟ » )جوا بهای قابل قبول ش امل این موارد است: «میگم غذا میخوام ،» «غذا میخورم» ، «نون، بیسکویت، و.... می خورم »(. لطفاً پاسخ کودک را بنویسید: «وقتی خسته هستی چه م یکنی؟ » )جوا بهای قابل قبول عبارتند از «میرم بغل مامانم» ، «چرت میزنم» ،« استراحت میکنم» ، «میخوابم» ، « به رختخواب میرم» ،« دراز می کشم » و «میشینم ».) لطفاً پاسخ کودک را بنویسید:* بله گاهی هنوز نه مثال کودک* ۶- آیا کودکتان جملاتی که در پایین می بینید را پس از شما، و بدون هیچگونه اشتباهی، تکرار می کند؟ (جملات را یکی یکی بخوانید. هر جمله را می توانید یک بار دیگر نیز تکرار کنید. اگر کودکتان هر دو جمله را بدون اشتباه تکرار کند پاسخ «بله » را علامت بزنید و اگر فقط یک جمله را بدون اشتباه تکرار کند، پاسخ «گاهی » را علامت بزنید.( مریم کفشهایش را قایم میکند تا مینا پیدا کند . علی کتاب آبی را زیر تختش می گذارد.)* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات درشت: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان در حالت ایستاده ،دستش را تا سطح شانه بالا می برد تا یک توپ را به سمت فردی که در فاصله دو متری او قرار دارد به جلو پرت کند؟(اگر توپ را به سمت پایین ول می کند یا بدون بالا بردن دستش توپ را پرت می کند، پاسخ «هنوز نه » را انتخاب کنید.)* بله گاهی هنوز نه ٢- اگر برای کودکتان توپ بزرگی پرتاب کنید، آیا او آن را با هر دو دست می گیرد؟ (باید حدود یک و نیم متر دورتر از فرزندتان بیاستید و پیش از پاسخ دادن به این سوال، دو یا سه بار این کار را تکرار کرده و به او فرصت دهید.)* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودک بدون اینکه دستش را به جایی بگیرد، برای حدود 5 ثانیه روی یک پایش می ایستد؟* بله گاهی هنوز نه ۴- آیا کودکتان می تواند مسافتی حدود 5/ 4 متر(تقریباً به اندازه طول یک اتومبیل بزرگ) را روی پنجه پاهایش (نوک پا) راه می رود؟ می توانید نحوه انجام این کار را به اونشان دهید.* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان مسافتی حدود ۱/۲ - ۱/۸ متر را با هریک از دو پایش و بدون اینکه پای دیگرش را زمین بگذارد، به طرف جلو لی لی کند؟(میتوانید به کودک اجازه دهید تا این کار را با هر کدام از پاهایش دوبار امتحان کند. اگر فقط با یکی از پاهایش میتواند لی لی کند، پاسخ " گاهی" را علامت بزنید.)* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان با جابه جا کردن متناوب پاهایش، لی لی کنان به جلو می رود؟ (می توانید نحوه انجام این کار را به او نشان دهید)* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات ظریف: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- از کودکتان بخواهید که با مداد، خطی روی خطی مانند عکس زیر بکشد. آیا فرزندتان بدون اینکه بیش از دو بار از روی خط خارج شود، روی خط زیر، خطی میکشد؟ ( اگر فرزندتان سه بار از روی خط خارج شد، پاسخ «گاهی » را انتخاب کنید.)* بله گاهی هنوز نه ٢- از کودکتان بخواهید تا تصویر یک آدم را روی یک ورق کاغذ سفید بکشد. می توانید به کودک بگویید «عکس یک دختر یا پسر رابکش. » ا گر او آدمی را با سر، تنه، دستها و پاهایش کشید، پاسخ «بله » را علامت بزنید. اگر او آدمی را فقط با سه عضو از اعضای بدن(سر، تنه، دستها، یا پاها) کشید، پاسخ «گاهی » را علامت بزنید. اگرکودکتان آدمی را فقط با دو عضو از اعضای بدن یا کمتر (سر، تنه، دستها، یا پاها) کشید، پاسخ «هنوز نه » را علامت بزنید. کاغذی که کودک روی آن نقاشی را کشیده است، حتما به این پرسشنامه ضمیمه نمایید.* بله گاهی هنوز نه فایلAccepted file types: jpg, png, Max. file size: 500 MB.فایل زیر ۵۰۰ مگابایت و با قالب jpg یا png بارگذاری کنید.٣- روی یک تکه کاغذ، خطی از یک طرف کاغذ به طرف دیگر رسم کنید. آیا وقتی یک قیچی ایمن و مخصوص کودکان را به دست کودکتان می دهید، کودکتان با باز و بسته کردن قیچی، یک کاغذ را در یک خط تقریبا صاف به دو نیم می برد. (برای حفظ ایمنی، زمانی که کودک از قیچی استفاده می کند کاملاً مراقب باشیدو او را بپایید.)* بله گاهی هنوز نه ۴- آیا کودکتان با نگاه کردن به تصاویر زیر، بدون اینکه کاغذ خود را روی شکل ها بگذارد و از روی آنها کپی کند، مشابه آن شکل ها را در فضای زیر می کشد؟ ( آنچه کودک شما رسم می کند، باید از نظ شکل مشابه تصاویر زیر باشد، ولی اندازه آن میتواند متفاوت باشد. اگر مشابه هر سه شکل را رسم کرد پاسخ «بله » را انتخاب کنید؛ ا گر مشابه دو شکل را رسم کرد پاسخ «گاهی » را انتخاب کنید.)* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودک با نگاه کردن به هر یک از حروف زیر، بدون اینکه کاغذ خود را بر روی شکلها بگذارد و از روی آنها کپی کند، حروفی مشابه آنها را می نویسد؟ سیر حروف به جزحرفی که کودک باید مشابه آن را بنویسد، بپوشانید. (اگر او چهارتا از حروف را می نویسد، و حروف برای شما قابل خواندن هستند، پاسخ «بله » را علامت بزنید. اگر کودک می تواند دو یا سه حرف را بنویسد، و این حروف برای شما قابل خواندن هستند، پاسخ «گاهی » را علامت بزنید.)* بله گاهی هنوز نه ۶- اسم کودکتان را بنویسید. آیا کودکتان می تواند چیزی مشابه آن را بنویسد؟ آنچه که کودک می نویسد ممکن است بزرگ، برعکس، یا وارونه باشد.( اگر او از تمام حروف، حدود نصف آنها را نوشت، پاسخ «گاهی » را علامت بزنید.)* بله گاهی هنوز نه حیطه حل مسئله: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- وقتی از کودکتان می پرسید «کوچکترین دایره کدام است؟ » آیا او با انگشت به کوچکترین دایره اشاره می کند؟ (این را بدون کمک کردن به کودک از طریق اشاره با انگشت، حرکات بدن یا چهره، یا نگاه کردن به کوچکترین دایره، بپرسید.)* بله گاهی هنوز نه ٢- زمانی که اشیایی را به کودکتان نشان دهید و بپرسید «این چه رنگیه؟ »، آیا او پنج رنگ مختلف مثل قرمز، آبی، زرد، نارنجی، سیاه، سفید یا صورتی را نام می برد؟ )تنها در صورتی که کودک نام پنج رنگ را به صورت صحیح بکار برد، پاسخ «بله » را علامت بزنید* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان از 1 تا 15 را بدون اشتباه می شمارد؟ ا گر اینطوراست، پاسـخ «بله » را علامت بزنید. ا گر تا 12 را بدون اشتباه می شمارد، پاسخ «گاهی » را علامت بزنید.* بله گاهی هنوز نه ۴- آیا کودکتان می تواند جملات زیر را با بکار بردن کلمه ای که معنی آن مخالف (متضاد) کلمه ای است که زیر آن خط کشیده شده است، تمام کند؟* بله گاهی هنوز نه برای مثال: سنگ سخت است، اما بالش نرم است. لطفا پاسخ های کودک را در زیر بنویسید: گاو بزرگه، اما موش چیه؟..... یخ سرده، اما آتش چیه؟..... ما ستاره ها را در شب می بینیم، و خورشید را کی می بینیم؟..... وقتی که توپ را می اندازم بالا، بعدش کجا میاد؟.... (اگر سه جمله از چهار جمله را بطور صحیح کامل کرد، پاسخ «بله » را علامت بزنید. ا گر دو جمله از چهار جمله را بطور صحیح کامل کرد، پاسخ «گاهی » را علامت بزنید.)مثال کودک* ۵- آیا کودکتان نام اعداد را میداند؟ (ا گر سه عدد زیر را میشناسد و نام میبرد پاسخ »بله » را علامت بزنید. اگر دو عدد از اعداد زیر را شناخت و اسم آنها را گفت، پاسخ «گاهی » راعلامت بزنید.)* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان حداقل چهار تا از حروف اسم خود را میشناسد و نام میبرد؟ به حروف نام او اشاره کنید و بپرسید، این چه حرفیه؟ بدون رعایت ترتیب به حروف اشاره کنید.* بله گاهی هنوز نه حیطه شخصی_اجتماعی: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان با استفاده از وسایل آشپزخانه برای خودش غذا می کشد و غذا را از یک ظرف به ظرف دیگر منتقل می کند؟ به عنوان مثال آیا با استفاده از یک قاشق بزرگ ماست را از دبه ماست برمی دارد و در کاسه خود میریزد؟* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان بدون کمک و به تنهایی، دست هایش را با آب و صابون می شوید و با حوله خشک می کند؟* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان حداقل ۴ مورد از موارد زیر را میگوید؟ الف: نام خودش، ب: نام خانوادگی اش، ج: سن خودش، د: دختر یا پسر بودنش، ه: شهری که در آن زندگی می کند، لطفاً مواردی را که کودک می داند، بنویسید.* بله گاهی هنوز نه مثال کودک:* ۴- آیا کودکتان خودش بدون کمک، لباس هایش را می پوشد یا در می آورد به استثنای دکمه های فشاری یا قابلمه ای، دکمه های معمولی، و زیپ ها؟* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان خودش به تنهایی به توالت(مستراح) میرود؟ (یعنی به توالت می رود، مینشیند، خودش را میشوید و آب می ریزد یا سیفون را می کشد.) حتی ا گر این کارها را با یادآوری شما انجام می دهد پاسخ «بله » را علامت بزنید.* بله گاهی هنوز نه ۶- ﺁﯾﺎ ﺑﻪ ﻃﻮر ﻣﻌﻤﻮل ﻧﻮﺑﺖ را رﻋﺎﯾﺖ ﻣﯽ ﮐﻨﺪ و در ﭼﻴﺰهاﯾﯽ ﮐﻪ در اﺧﺘﻴﺎر دارد ﺑﺎ ﺳﺎﯾﺮ ﮐﻮدﮐﺎن ﺷﺮﯾﮏ ﻣﯽ ﺷﻮد؟* بله گاهی هنوز نه موارد کلی ١- ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﺷﻤﺎ ﺁﯾﺎ ﮐﻮدﮐﺘﺎن ﺧﻮب ﻣﯽ ﺷﻨﻮد؟ اﮔﺮ ﻧﻪ ﺗﻮﺿﻴﺢ دهید. ٢- آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر کودکان همسنش صحبت می کند؟ اگر نه، توضیح دهید. ٣- آیا بیشتر چیزهایی که فرزندتان می گوید را می فهمید؟ اگر نه، توضیح دهید. ۴-آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر بچه های همسنش راه می رود، می دود و از چیزها بالا می رود؟ اگر نه، توضیح دهید. ۵- آیا در خانواده والدین سابقه ناشنوایی یا کم شنوایی که از دوران کودکی شروع شده باشد، وجود دارد؟ اگر بله، توضیح دهید. ۶- آیا درباره ی بینایی فرزندتان نگرانی دارید؟ ا گر بله، توضیح دهید. ۷- ﺁﯾﺎ در ﻣﻮرد ﮐﻮدﮎ ﺧﻮد ﻧﮕﺮاﻧﯽ ﺧﺎﺻﯽ دارﯾﺪ؟ اﮔﺮ ﺑﻠﻪ ﺗﻮﺿﻴﺢ دهید. بررسی تست* ویزیت تشخیص و درمان ویزیت ارزیابی با دکتر متخصص بررسی شود* قیمت: با تیم درمان مجموعه بررسی شود* قیمت: کد تخفیف مجموع تایید شماره موبایل
