"*" indicates required fields نام و نام خانوادگی کودک* کد ملی کودک*تاریخ تولد کودک*روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031ماه123456789101112سال1423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300تلفن همراه*برای ارسال نتیجه لطفا شماره همراه خود را واردکنید. حیطه برقراری ارتباط: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- آیا کودکتان صداهایی مانند «دا « ،» گا « ،» کا » و «با » از خودش در می آورد؟* بله گاهی هنوز نه ٢- اگر صداهایی را که کودکتان از خودش در می آورد تقلید کنید، آیا در پاسخ به شما همان صداها را تکرار می کند؟* بله گاهی هنوز نه ٣- آیا کودکتان دو صدای مشابه مانند «با. با « ،» دا. دا » یا «گا. گا » از خودش در می آورد؟( لازم نیست این صداها معنی خاصی داشته باشند.)* بله گاهی هنوز نه ۴-ا گر از کودکتان بخواهید تا یک بازی کودکانه (مانند دست دستی، بای بای، سرسری و دالی کردن) را انجام دهد، آیا حداقل یکی از این بازی ها را بدون اینکه خودتان آن را به وی نشان دهید، انجام می دهد؟* بله گاهی هنوز نه ۵-آیا بدون اینکه شما از ایما و اشاره استفاده کنید، کودکتان می تواند یک دستور ساده مانند «بیا اینجا « ،» اونو به من بده » یا «اونو سر جایش بگذار » را انجام دهد؟* بله گاهی هنوز نه ۶- آیا کودکتان سه کلمه مانند «ماما « ،» بابا » و «دادا » را می گوید؟ (منظور از کلمه، صدا یا صداهایی است که کودک همواره بطور ثابت برای نامیدن چیزی یا شخصی به کار می برد.)* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات درشت: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١- ا گر هر دو دست کودکتان را تنها برای حفظ تعادل وی از ناحیه بازو بگیرید، آیا در حالی که ایستاده است، وزنش را روی پاهایش تحمل می کند؟* بله گاهی هنوز نه ٢- وقتی کودکتان روی زمین می نشیند، آیا می تواند چند دقیقه بدون اینکه از دستانش به عنوان تکیه گاه کمک بگیرد، صاف بنشیند؟* بله گاهی هنوز نه ٣-ا گر کودکتان را کنار یک چهارپایه، صندلی، نرده تختش، مبل یا یک پشتی بایستانید، آیا بدون اینکه سینه اش را به عنوان تکیه گاه به آن وسیله بچسباند، خود را در وضعیت ایستاده نگه می دارد؟* بله گاهی هنوز نه ۴- در حالیکه کودکتان دستش را به وسیله ای مانند چهار پایه، صندلی، نرده تختش، مبل یا پشتی گرفته و ایستاده است، آیا می تواند خم شود و چیزی را از زمین بردارد ودوباره به حالت ایستاده در آید؟* بله گاهی هنوز نه ۵-در حالیکه کودکتان دستش را به وسیله ای مانند چهار پایه، صندلی، نرده تختش، مبل یا پشتی گرفته و ایستاده است، آیا با حفظ تعادل (بدون اینکه بیافتد)خودش را پایین می آورد؟* بله گاهی هنوز نه ٦- آیا کودکتان در حالی که فقط یک دست خود را به وسیله ای مانند چهار پایه، صندلی، نرده تختش، مبل یا پشتی گرفته است، کنار آن راه می رود؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حرکات ظریف: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١-آیا کودکتان می تواند یک اسباب بازی کوچک را تنها با یک دست بردارد؟* بله گاهی هنوز نه ٢-آیا کودکتان می تواند با موفقیت یک خرده نان یا نخود و لوبیا را با استفاده از شست و همه انگشتانش، با حرکتی چنگکی، بردارد؟( اگر می تواند یک خرده نان یا نخود و لوبیا را از زمین بردارد نیز به این سوال پاسخ «بله » بدهید.)* بله گاهی هنوز نه ٣-آیا کودکتان یک اسباب بازی کوچک را با نوک شست و سایر انگشتانش بر می‌دارد؟( باید فضای خالی میان کف دست و اسباب بازی دیده شود.)* بله گاهی هنوز نه ۴-آیا کودکتان بعد از یک یا دو بار تلاش، یک تکه بند یا نخ را با انگشت اشاره و انگشت شست خود بر می دارد؟(این بند ممکن است به یک اسباب بازی وصل باشد .)* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان یک خرده نان یا چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را با نوک انگشت شست و نوک یک انگشت دیگرش بر می دارد؟ ممکن است ضمن انجام این کار، دست یا بازویش روی میز تکیه داشته باشد.* بله گاهی هنوز نه ۶-آیا کودکتان اسباب بازی کوچکی را بدون اینکه آن را بیاندازد، پایین می گذارد و سپس دستش را از روی آن بر می دارد؟* بله گاهی هنوز نه حیطه حل مسئله: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١-آیا کودکتان مرتبا اسباب بازی را از یک دست به دست دیگرش می‌دهد؟* بله گاهی هنوز نه ٢- آیا کودکتان می تواند دو اسباب بازی کوچک را بر دارد، به طوری که هر کدام در یک دستش باشند و برای حدود 1 دقیقه آن ها را نگه دارد؟* بله گاهی هنوز نه ٣-وقتی که کودکتان یک اسباب بازی در دستش دارد، آیا آن را به اسباب بازی دیگری که روی میز قرار دارد، م یکوبد؟* بله گاهی هنوز نه ۴- در حالیکه کودکتان در هر دستش یک اسباب بازی کوچک دارد، آیا آن دو اسباب بازی را به همدیگر می کوبد(مانند دست دستی کردن)؟* بله گاهی هنوز نه ۵- آیا کودکتان به یک خرده نان یا چیزی به اندازه نخود یا لوبیا که در داخل بطری شفافی (مانند بطری پلاستیکی یا شیشه شیر کودک ) است، اشاره می کند یا سعی می کند آن را بگیرد؟* بله گاهی هنوز نه ۶- اگر کودکتان ببیند که شما یک اسباب بازی کوچک را زیر یک تکه کاغذ یا پارچه پنهان می کنید، آیا آن را پیدا میکند؟ (اطمینان حاصل کنید که اسباب بازی کاملاً مخفی شده است.)* بله گاهی هنوز نه حیطه شخصی_اجتماعی: ﭘﻴﺶ از ﭘﺎﺳﺦ دادن ﻣﻄﻤﺌﻦ ﺷﻮﯾﺪ ﮐﻪ هر ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ را در ﻣﻮرد ﻓﺮزﻧﺪﺗﺎن ﻣﺸﺎهده ﯾﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮده اﯾﺪ. ١-وقتی کودکتان به پشت خوابیده است، آیا پایش را در دهانش می گذارد؟* بله گاهی هنوز نه ٢-آیا کودکتان از استکان یا فنجانی که شما آن را برایش نگه داشته اید، آب، آب میوه یا شیر می نوشد؟* بله گاهی هنوز نه ٣-آیا کودکتان خودش می تواند یک تکه نان یا بیسکویت را بخورد؟* بله گاهی هنوز نه ۴زمانی که دست خود را دراز می کنید و از کودکتان می خواهید اسباب بازی اش را به شما بدهد، آیا کودک آن را به سوی شما دراز می کند، حتی ا گر اسباب بازی را رها نکند؟ (ا گر اسباب بازی را در دست شما رها میکند، هم پاسخ «بله » را علامت بزنید)* بله گاهی هنوز نه ۵- وقتی به کودکتان لباس م یپوشانید، زمانی که دستش در حلقه آستین قرار م یگیرد، آیا دستش را درون آستین فرو می برد؟* بله گاهی هنوز نه ۶-زمانی که دست خود را دراز می کنید و از کودکتان می خواهید تا اسباب بازی اش را به شما بدهد، آیا آن را درون دست شما رها می کند؟* بله گاهی هنوز نه موارد کلی ١- ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﺷﻤﺎ ﺁﯾﺎ ﮐﻮدﮐﺘﺎن ﺧﻮب ﻣﯽ ﺷﻨﻮد؟ اﮔﺮ ﻧﻪ ﺗﻮﺿﻴﺢ دهید. ٢- آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر کودکان همسنش صحبت می کند؟ اگر نه، توضیح دهید. ٣- آیا بیشتر چیزهایی که فرزندتان می گوید را می فهمید؟ اگر نه، توضیح دهید. ۴-آیا فکر می کنید فرزندتان مانند دیگر بچه های همسنش راه می رود، می دود و از چیزها بالا می رود؟ اگر نه، توضیح دهید. ۵- آیا در خانواده والدین سابقه ناشنوایی یا کم شنوایی که از دوران کودکی شروع شده باشد، وجود دارد؟ اگر بله، توضیح دهید. ۶- آیا درباره ی بینایی فرزندتان نگرانی دارید؟ ا گر بله، توضیح دهید. ٧- آﯾﺎ در ﻣﻮرد ﮐﻮدک ﺧﻮد ﻧﮕﺮاﻧﯽ ﺧﺎﺻﯽ دارﯾﺪ؟ اﮔﺮ ﺑﻠﻪ ﺗﻮﺿﯿﺢ دھﯿﺪ بررسی تست* ویزیت تشخیص و درمان ویزیت ارزیابی با دکتر متخصص بررسی شود* قیمت: با تیم درمان مجموعه بررسی شود* قیمت: تخفیف مجموع تایید شماره موبایل
